bzconnect
Диссертанты и диссертации

1.Эпидемиология.

.

 

Своевременное выявление заболевания туберкулезом (преимущественно органов дыхания), от чего зависит эффективность лечения и профилактики (прерывание дальнейшего распространения инфекции), требует использования с диагностической целью различных методов лабораторной и инструментальной диагностики.

Важнейшими из них являются те, с помощью которых возможно обнаружить возбудитель и тем самым подтвердить этиологию заболевания. Другие лабораторные методы позволяют оценить степень воспалительного процесса, тяжесть иммунологических нарушений и функциональных изменений, особенно бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. В дальнейшем по показателям различных лабораторных методов возможно прогнозировать течение процесса, корректировать лечение и прогнозировать функциональную реабилитацию больного.

 

После самостоятельного изучения материалов по теме, которые в значительной степени уже изучались при обучении по другим профильным направлениям в вузе (кафедры микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, биохимии и др.), необходимо:

выделить наиболее информативные для диагностики туберкулеза методы лабораторной и инструментальной диагностики;

обосновать объем и последовательность использования конкретных методов лабораторной диагностики для верификации диагноза и контроля эффективности лечения.

 

Студент должен уметь:

методы микробиологической диагностики возбудителей инфекционных заболеваний;

показатели лабораторных исследований крови у здорового человека;

тесты первого уровня при определении иммунологического статуса человека по данным лабораторных исследований;

причины изменения функциональных показателей внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

С учетом знаний, ранее усвоенных по другим разделам профессиональной подготовки, необходимо уметь:

оценить подготовку исследуемого материала для микроскопии на микобактерии туберкулеза;

оценить степень патологических изменений при лабораторном исследовании крови, мочи и мокроты;

определить состояние иммунологической резистентности по данным иммунологических лабораторных исследований;

определить степень нарушения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности по данным спирографии и ЭКГ.

 

Какими методами можно обнаружить возбудителя туберкулеза в исследуемом материале?

Какие изменения при лабораторном исследовании крови возможно выявить у больных с воспалительными процессами (включая туберкулез)?

Чем могут быть обусловлены изменения функции внешнего дыхания при туберкулезе легких?

Каковы наиболее доступные лабораторные методы определения состояния иммунитета?

 

5. Исходный материал:

г. это число уже приблизилось к 100. Большинство видов микобактерий относят к сапрофитным микроорганизмам, широко распространённым в окружающей среде.

Все микобактерий разделяют на патогенные для человека и условно-патогенные.

В клинической микробиологии используют несколько подходов для классификации микобактерий:

по скорости и оптимальной температуре роста, способности к образованию пигмента;

по клинически значимым комплексам.

.

комплексы:

;

и

.

Такая классификация объединяет виды микобактерий с одинаковой клинической значимостью, когда более тонкая их дифференциация несущественна. Для идентификации видов внутри групп и комплексов используют биологические, биохимические и молекулярные методы.

выделяют 4 группы микобактерий:

и

.

вызывают инфильтраты и уплотнение региональных лимфатических узлов.

темнота)

.

имеют палочковидную форму, короткие или длинные. Растут при температуре 25-37 °С. У детей вызывают поражение лимфатических узлов и лёгких.

относят к сапрофитным скотохромогенным микобактериям. На яичной среде растут в виде оранжевых колоний при температуре 25-37 °С. Морфологически микобактерий палочковидной формы и умеренной длины (>5 мкм). Обнаружены в водоёмах.

и

.

птичьего типа) растут на среде Левенштейна-Йенсена в виде пигментированных или слабопигментированных колоний при 37 °С и 45 °С. Морфологически — это палочки, имеющие среднюю длину. Они могут быть патогенны для человека и ряда лабораторных, а также домашних животных (например, свиней). Обнаружены в воде и почве.

выделена от жабы. Молодые культуры растут в виде непигментированных колоний. Позднее появляется пигмент жёлтого цвета. Морфологически — длинные нитевидные палочки. Растут при температуре 40-45 °С. Условно патогенны для человека.

впервые были выделены из редьки. Растут на среде Левенштейна-Йенсена в виде беспигментных колоний. Оптимум роста 37 °С. Морфологически представлены палочками умеренной длины, сапрофиты.

и

даёт видимый рост на яичной среде на 2-4-й день в виде «розетки». Морфологически микобактерии представлены короткими палочками. На среде Левенштейна-Йенсена могут поглощать малахитовую зелень и окрашиваться в зелёный цвет. Широко распространены в природе.

.

МОРФОЛОГИЯ МИКОБАКТЕРИИ

(т.е. на ранних сроках) образуются структуры, напоминающие жгуты — признак, который связывают с корд-фактором.

При окраске карболовым фуксином микобактерии туберкулёза выявляются в виде тонких, слегка изогнутых палочек малиново-красного цвета, содержащих различное количество гранул.

».

состоит из нескольких слоев, часть из которых содержит сахара и характеризуется относительно постоянным составом. Наружные слои имеют меняющийся химический состав и в основном представлены липидами, большинство из которых — миколовые кислоты и их производные. Как правило, эти слои не видны при электронной микроскопии. Первичным каркасом клеточной стенки служат перекрёстно связанные пептидогликаны — электронношготный слой. Слой арабиногалактанов повторяет слой пептидогликанов, образуя полисахаридную строму клеточной стенки. Он имеет точки связи с пептидогликановым слоем и структуры для крепления миколовых кислот и их производных.

в виде жгутов. Уникальность и ключевая роль миколовых кислот в структурной организации и физиологии микобактерий делают их отличной мишенью для этиотропной терапии.

Липиды клеточной стенки, составляющие до 60% сухой массы клетки, определяют нестандартность тинкториальных, физиологических и экологических свойств микобактерии.

лишь две копии.

Лабораторные методы исследования

КРОВИ

При ограниченных и малоактивных формах туберкулёза характерна гипохромия эритроцитов при нормальном их количестве.

При массивных инфильтратах или казеозной пневмонии, при распространённом казеозном лимфадените, специфическом поражении кишечника, а также при больших лёгочных или послеоперационных кровотечениях отмечают эритропению и микроцитоз, олигохромазию, полихромазию.

прогрессирующем туберкулёзе лёгких.

абсолютный нейтрофилёз, умереннный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до промиелоцитов. Патологическая зернистость нейтрофилов обычно сохраняется дольше других изменений гемограммы.

вии патологии.

МОЧИ

кую бактериурию.

КРОВИ

), аланинаминотрансферазы (АЛТ). Динамическое определение уровня аминотрансфераз, билирубина при лечении больных туберкулёзом, особенно при тяжёлых его формах, — обязательный компонент биохимического обследования больных туберкулёзом и проводится ежемесячно.

Расчёт скорости клубочковой фильтрации с использованием пробы Реберга даёт менее точные результаты.

ИССЛЕДОВАНИЕ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

Для контроля за состоянием свёртывающей системы крови у больных туберкулезом лёгких необходимо проводить определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, тромбинового времени, протромбинового индекса, а также времени кровотечения и времени свёртывания крови.

СХЕМА ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Рекомендуется проводить комплексное лабораторное обследование больного для диагностики туберкулезной инфекции; перед началом и в процессе антибактериального лечения; при переводе из группы в группу диспансерного учета и при снятии с учета.

Первый день обследования:

а) обычная бактериоскопия по Циль-Нильсену. Диагностический материал собирается в чистую нестерильную посуду;

б) посев на МБТ. Материал собирается в стерильную посуду.

Второй день:

а) бактериоскопия повторяется, если по результатам первого дня МБТ не находят;

б) посев на МБТ повторяют.

Третий день:

а) при отрицательных бактериоскопиях первых двух дней материал исследуют методом обогащения (флотация или седиментация);

б) при положительной бактериоскопии посев можно не делать. При отрицательном результате бактериоскопии посев на МБТ повторяют еще раз.

у впервые выполненных больных особенно с малыми клиническими формами желательно исследовать мокроту на МБТ методом посева и на 4-й день. В показанных случаях мокроту исследуют и на 5-й и 6-й день.

Сбор диагностического материала

— самая распространённая форма туберкулёзного поражения, основным материалом для исследования считают мокроту и другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева: отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозоль-ингаляций; промывные воды бронхов; бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилёгочной биопсии; аспират из бронхов, ларингеальньге мазки, экссудаты, мазки из ран и др.

опасная процедура, поэтому собирать материал для исследования нужно, соблюдая правила инфекционной безопасности.

Материал для исследования на микобактерии туберкулёза собирают в стерильные флаконы с плотно завинчивающимися крышками, чтобы предотвратить заражение окружающей среды и предохранить собранный материал от загрязнения.

Флаконы для сбора диагностического материала должны отвечать следующим требованиям:

должны быть изготовлены из ударостойкого материала;

должны легко расплавляться при автоклавировании;

быть достаточного объёма (40-50 мл);

иметь широкое отверстие для сбора мокроты (диаметр не менее 30 мм);

быть удобными в обращении, прозрачными или полупрозрачными, чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку.

Для получения оптимальных результатов исследования необходимо соблюдать следующие условия:

сбор материала проводить до начала химиотерапии;

материал для исследования необходимо собирать до утреннего приёма пищи и лекарственных препаратов;

для исследования желательно собрать не менее 3 проб утренней мокроты. Собирают мокроту в течение 3 дней подряд;

собранный материал необходимо как можно быстрее доставить в лабораторию;

в случае, когда доставить материал в лабораторию немедленно невозможно, его сохраняют в холодильнике при температуре воздуха 4 °С не более 48 ч;

при перевозке материала необходимо особенно тщательно следить за целостностью флаконов.

Правильно собранная мокрота имеет слизистый или слизисто-гнойный характер. Оптимальный объём исследуемой порции мокроты составляет 3-5 мл.

Мокроту собирают под надзором медицинского работника. Лицам, ответственным за сбор мокроты, необходимо следить за выполнением определённых правил:

нужно объяснить больному цели исследования и необходимость откашливать не слюну или носоглоточную слизь, а содержимое глубоких отделов дыхательных путей. Этого можно добиться в результате продуктивного кашля, возникающего после нескольких (2-3) глубоких вдохов. Нужно также предупредить больного, что он должен предварительно прополоскать рот кипячёной водой, для удаления основной части вегетирующей в ротовой полости микрофлоры и остатков пищи, затрудняющих исследование мокроты;

участвующий в сборе мокроты медицинский работник, помимо халата и шапочки, должен надеть маску, резиновые перчатки и резиновый фартук;

стоя позади больного, ему рекомендуют держать флакон как можно ближе к губам и сразу же отделять в него мокроту по мере её откашливания, при этом необходимо предусмотреть, чтобы поток воздуха был направлен в сторону от медработника;

по завершении сбора мокроты медицинский работник должен тщательно закрыть флакон крышкой и оценить количество и качество собранной мокроты. Затем флакон маркируют и помещают в специальный бикс для транспортировки в лабораторию.

исследован в день сбора. Во избежание его «выбраковки» в лаборатории в направлении следует сделать специальную отметку.

Если в данном учреждении не проводят микробиологические исследования, собранный диагностический материал должен быть централизованно доставлен в лабораторию при условии обязательного сохранения материала в промежутках между доставками в холодильнике или с применением консервантов. Доставляют материал в лабораторию в транспортировочных ящиках, которые легко можно продезинфицировать. Каждая проба должна быть снабжена соответствующей этикеткой, а вся партия — заполненным сопроводительным бланком.

РЕЖИМЫ И КРАТНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

диагностическом, обследовании больного на туберкулёз необходимо в течение 2 или 3 дней исследовать не менее 3 порций мокроты, собранных под наблюдением медицинского персонала, что повышает результативность микроскопии.

Первичный скрининг туберкулёза должны осуществлять все лечебно-диагностические учреждения системы здравоохранения. В последнее время для повышения эффективности первичного обследования на базе клинико-диагностических лабораторий организованы так называемые центры микроскопии, оснащённые современными микроскопами и оборудованием для обеспечения эпидемической безопасности.

В противотуберкулёзных учреждениях используют схему обследования, предусматривающую не менее чем 3-кратное в течение 3 дней исследование мокроты или другого диагностического материала. В процессе лечения микробиологические исследования проводят регулярно не реже 1 раза в месяц в фазе интенсивной химиотерапии. При переходе к фазе долечивания исследования проводят реже — с интервалом в 2-3 мес, при этом кратность исследования снижают до двух.

Микроскопия микобактерий

Микроскопия мокроты — сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен быть использован во всех случаях при подозрении на туберкулёз. Кроме того, это исследование проводят для оценки эффективности химиотерапии и для констатации выздоровления или неудачного исхода лечения при отсутствии результатов культурального исследования.

Используют 2 метода микроскопического исследования:

метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала;

метод микроскопии осадка, подготовленного из обработанного деконтаминантами материала для культурального исследования.

Первый метод используют в тех лабораториях, где проводят только микроскопические исследования (клинико-диагностические лаборатории общей лечебной сети).

. Метод основан на проникновении карболового фуксина в микробную клетку через мембрану, включающую в себя восково-липидный слой, при одновременном воздействии нагревания и сильного протравливающего действия фенола. Последующее обесцвечивание мазка 25% раствором серной кислоты или 3% солянокислым спиртом приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых структур. Обесцвеченные элементы мазка докрашивают 0,3% раствором метиленового синего. Микобактерии не воспринимают обычные анилиновые красители, в результате чего кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в малиново-красный цвет, а другие микробы и клеточные элементы — в голубой.

такого исследования отрицательный, для подтверждения рекомендуют просмотреть еще 200 полей зрения. Регистрируют результаты, указывая количество обнаруженных кислотоустойчивых микобактерии (КУМ).

Применение этого метода повышает эффективность микроскопии на 10-15%. При обработке микобактерии люминесцентными красителями (аурамин, родамин и др.) эти вещества также связываются с воскоподобными структурами микробной клетки. При облучении окрашенных клеток возбуждающим источником света (определённый спектр ультрафиолетового излучения) они начинают светиться оранжевым или ярко-красным светом на чёрном или тёмно-зелёном фоне.

Необходимо отметить, что при микроскопическом исследовании мазка патологического материала нельзя определить видовую принадлежность выявленных кислотоустойчивых микобактерии. Метод микроскопии позволяет дать заключение лишь о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых микроорганизмов, что объясняется существованием в природе большого числа морфологически сходных с микобактериями туберкулёзного комплекса нетуберкулёзных кислотоустойчивых микроорганизмов.

1).

1

Оценка результатов микроскопического исследования

при окраске мазков по Цилю-Нельсену

Положительный

 

Культуральный метод

Он позволяет обнаруживать несколько десятков жизнеспособных микобактерий в исследуемом материале и имеет большую диагностическую ценность.

К недостаткам методов культивирования следует отнести их длительность (срок ожидания материалов достигает 10 нед), более высокую стоимость, сложность обработки диагностического материала.

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ

Для культивирования микобактерий используют различные питательные среды: плотные, полужидкие, жидкие.

день после посева бактериоскопически положительного материала. Посевы бактериоскопически отрицательного материала требуют более длительного периода инкубации (до 10-12 нед).

-аспарагина в ней используют глутамат натрия, запускающий иные пути синтеза аминокислот микобактерий. Рост появляется на этой среде несколько раньше, а частота выделения микобактерий на 6-8% выше, чем на среде Левенштейна-Йенсена.

-токоферола ацетат в концентрации 0,001 мкг/мл. Посев диагностического материала производят по стандартной методике.

ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА И ТЕХНИКА ПОСЕВА НА МБТ

°С в термостате.

При обработке 3—5%-ной серной кислотой материал должен контактировать с последней не более 20 минут, считая время центрифугирования.

Техника посева на микобактерии туберкулеза. Центрифугируется весь материал методом накопления при 1500 — 2000 об/м. Засевается весь осадок. Если материала много, то рекомендуется центрифугировать в 3-х пробирках и засевать каждую центрифужную (бактериологическую) пробирку в отдельные пробирки с питательными средами.

3асеянные пробирки кладут в термостат на 2—3 дня в горизонтальном положении, а па 3—4-й день ставят в вертикальное положение. Просмотр проводится с интервалом 7 дней для удаления проросших пробирок и для выявления начального роста микобактерий.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЕЯННЫХ НА МБТ ПРОБИРОК

Рост микобактерий туберкулеза чаще наблюдается на 3—4-й неделе, однако возможен как более ранний, так и более поздний рост. Поэтому посевы выдерживают в термостате до 75—90 дней, мочу до 150 дней, после чего в случае отсутствия роста дают отрицательный ответ. Для выдачи отрицательного ответа нет необходимости его писать на специальном бланке, а достаточно поставить штамп «Посев отрицательный» и дату выдачи ответа на бланке направления, что значительно экономит и освобождает рабочее время лаборанта.

При просмотре посевов удаляют проросшие посторонней микрофлорой пробирки. Если в течение 45 дней из трех прорастает две пробирки, то лечащим врачам делается ответ «Пророст, повторить».

.

 

ТЕХНИКА ПОСЕВА И ИНКУБАЦИИ

После предварительной обработки материал центрифугируют, за счёт этого осаждают микобактерии и повышают их содержание в осадке («обогащение осадка»). Полученный осадок подвергают нейтрализации и засевают им (инокулируют) поверхность плотных питательных сред или пробирки с жидкими (полужидкими) средами. Из оставшейся части осадка готовят мазки для микроскопического исследования. Техника посева должна предотвращать кросс-контаминацию диагностического материала.

материала.

в питательную среду. Через 2 сут пробирки переводят в вертикальное положение и герметично закрывают резиновыми или силиконовыми пробками во избежание подсыхания засеянных сред.

Посевы выдерживают в термостате при 37 °С в течение 10-12 нед при регулярном еженедельном просмотре. При каждом контрольном просмотре регистрируются следующие параметры:

срок визуально наблюдаемого со дня посева роста;

интенсивность роста (число КОЕ);

загрязнение посева посторонней микробной флорой или грибами (такие пробирки удаляют);

отсутствие видимого роста. Пробирки оставляют в термостате до следующего просмотра.

ОЦЕНКА И УЧЁТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЕВА

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Некоторые штаммы и виды микобактерий растут медленно, рост может появляться даже к 90-му дню. Число таких культур невелико, но это заставляет выдерживать посевы в термостате в течение 2,5-3 мес.

-формы).

Интенсивность роста микобактерий обозначают по следующей схеме:

(+) — 1-20 КОЕ в пробирке (скудное бактериовыделение);

(++) — 20-100 КОЕ в пробирке (умеренное бактериовыделение);

(+++) — >100 КОЕ в пробирке (обильное бактериовыделение).

.

.

против 33 дней на стандартной плотной питательной среде. Необходимо отметить, что эти системы требуют высокой квалификации персонала. Посев материала на жидкие среды обязательно сопровождают посевом на среду Левенштейна-Йенсена, играющую роль дублёра в тех случаях, когда на других средах микобактерий туберкулёза не дают роста.

Определение лекарственной чувствительности микобактерий

Определение спектра и степени чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам имеет важное клиническое значение, а также для эпидемиологической оценки распространения туберкулёза с лекарственной устойчивостью.

Кратность и сроки определения лекарственной чувствительности:

до начала лечения однократно для определения стратегии и тактики лечения;

при изоляции от больного культур из различного материала (мокрота, БАЛ, моча, экссудаты, ликвор и др.) исследуются все выделенные штаммы;

в конце интенсивной фазы лечения при отсутствии клинико-рентгенологической динамики;

при необходимости изменения схемы лечения в случае:

отсутствия негативации мокроты;

повторного выделения культуры после негативации мокроты;

резкого увеличения количества КУМ в мазке после первоначального снижения.

Определение лекарственной чувствительности микобактерий в настоящее время проводят микробиологическими методами:

абсолютных концентраций (метод разведений на плотной или жидкой питательных средах),

пропорций,

коэффициента резистентности.

Обычно устойчивость проявляется в виде визуально наблюдаемого роста колоний микобактерий туберкулёза, однако существуют методики, индуцирующие рост в ранних стадиях деления клеток микобактерий в виде цветных реакций. Эти методы сокращают время проведения теста с 3-4 до 2 нед.

чувствительность состоит из набора пробирок с питательной средой, модифицированной противотуберкулёзными препаратами. Набор состоит из 2-3 пробирок с разными концентрациями каждого из используемых препаратов, одной контрольной пробирки со средой без препарата и одной пробирки, содержащей 1000 мкг/мл салициловокислого натрия или 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты для выявления роста нетуберкулёзных микобактерий.

Для приготовления набора сред с препаратами используют модифицированную среду Левенштейна-Йенсена (без крахмала), которую разливают в колбы. В каждую из колб добавляют определённый объём соответствующего разведения противотуберкулёзного препарата. Содержимое колб тщательно перемешивают, разливают в пробирки и свёртывают в наклонном положении в течение 40 мин при температуре 85 °С. Свёртывание среды рекомендуют производить в электросвёртывателе с автоматической регулировкой температуры. Среда с противотуберкулёзными препаратами 1-го ряда может храниться в холодильнике при 2-4 °С в течение 1 мес, с препаратами 2-го ряда — не более 2 нед. Хранение сред с препаратами при комнатной температуре недопустимо. При приготовлении растворов противотуберкулёзных препаратов учитывают их активность, рассчитывая концентрацию с поправкой на молекулярную массу неспецифической части препарата, чистоту и т.д. Для определения лекарственной чувствительности используют только химически чистые субстанции.

Принцип метода состоит в определении концентрации противотуберкулёзного препарата, подавляющей рост значительной части популяции микобактерий. При правильном выполнении этот метод имеет хорошую достоверность.

Перед постановкой теста необходимо убедиться, что выделенная культура микобактерий туберкулёза не имеет посторонней микрофлоры. Из культуры микобактерий в 0,9% растворе натрия хлорида готовят гомогенную взвесь, содержащую 500 млн микробных тел в 1 мл (оптический стандарт мутности 5 единиц). Полученную взвесь разводят 0,9% раствором натрия хлорида (1:10) и вносят по 0,2 мл взвеси в каждую пробирку набора питательных сред. Засеянные пробирки помещают в термостат при 37 °С и выдерживают в горизонтальном положении в течение 2-3 сут, чтобы скошенная поверхность питательной среды была равномерно инокулирована взвесью микобактерий туберкулёза. Затем пробирки переводят в вертикальное положение и инкубируют в течение 3-4 нед. Учёт результатов проводят через 3-4 нед.

Поскольку сроки выделения возбудителя из клинического материала на питательных средах составляют не менее 1-1,5 мес, результаты определения лекарственной чувствительности указанным методом можно получить не ранее чем через 2-2,5 мес после посева материала. В этом заключается один из основных недостатков метода.

Интерпретируют результаты определения лекарственной чувствительности микобактерий на основе определённых критериев. На плотных средах культура считается чувствительной к той концентрации препарата, которая содержится в среде, если число колоний микобактерий, выросших на данной пробирке с препаратом, не превышает 20 при обильном росте на контрольной пробирке без препаратов. Только при наличии более 20 колоний культура расценивается как устойчивая к данной концентрации. На практике при получении результатов роста в опытных пробирках, близких к 20 КОЕ, необходимо известить клиническое подразделение, что чувствительность или устойчивость в этом случае носит пограничный характер, так как иногда это может объяснить нечёткую динамику клинических показателей.

2). Эти концентрации носят название «критические». В качестве критерия устойчивости используют величину роста популяции микобактерий на питательной среде с препаратом в критической концентрации.

 

2

методом абсолютных концентраций

на среде Левенштейна-Йенсена

10

1

40

2

30

30

30

30

30

2

1

5

 

Дифференциация микобактерий

и других) от медленно растущих нетуберкулёзных микобактерий применяют основные биохимические тесты, выявляющие наличие следующих признаков:

способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест);

нитратредуктазной активности;

термостабильной каталазы;

роста на среде с натрием салициловокислым (1 мг/мл).

В качестве дополнительных можно использовать также тесты роста на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты или 5% хлорида натрия.

Многие бактериологические лаборатории идентифицируют эти микроорганизмы лишь на уровне комплекса, что обусловлено ограниченными возможностями лабораторий и методическими возможностями специалистов.

характеризуются следующей совокупностью признаков:

медленным ростом (более 3 нед);

температурой роста в пределах 35-37 °С;

отсутствием пигментообразования (цвет слоновой кости);

выраженной кислотоустойчивой окраской;

положительным ниациновым тестом;

положительным нитратредуктазным тестом;

отсутствием термостабильной каталазы (68 °С).

отсутствием роста на среде Левенштейна-Йенсена, содержащей:

1000 мкг/мл натрия салициловокислого,

500 мкг/мл паранитробензойной кислоты,

5% хлорида натрия;

ростом в присутствии 1-5 мкг/мл тиофен-2-карбоксиловой кислоты.

 

полимеразной цепной реакции

ПЦР позволяет амплифицировать (размножить) в пробирке нуклеотидную последовательность (фрагмент ДНК возбудителя) в течение нескольких часов в миллионы раз. Проведение реакции при наличии единичных цепей ДНК определяет исключительно высокую чувствительность анализа.

Нуклеотидная последовательность определённых участков в цепи ДНК определяет генетическое своеобразие микроорганизма, что объясняет высокую специфичность ПЦР.

Значение этого метода для обнаружения и исследования характеристик микобактерии туберкулёза обусловлено биологическими особенностями микроорганизма, обладающего очень медленным ростом: время удвоения ДНК микобактерии туберкулёза при их культивировании составляет 12-24 ч.

Принцип метода ПЦР состоит в амплификации — многократном, в миллионы раз, умножении участков специфической последовательности ДНК в пробирочном микрообъёме при циклическом повторении следующих трёх стадий реакции, каждая из которых проходит в различном температурном режиме:

— денатурация двухцепочечной ДНК при нагревании с расхождением её цепей;

— комплементарное связывание (гибридизация) праймеров (затравочных олигонуклеотидов) с концевыми участками цепей строго специфического, избранного для умножения фрагмента ДНК;

— достройка цепи фрагмента ДНК с помощью термостабильной ДНК-полимеразы.

С, и ионы магния.

6110.

После завершения реакции амплифицированные фрагменты ДНК возбудителя идентифицируют с помощью различных методов.

Хорошо известен метод гельэлектрофореза. При этом полученный фрагмент ДНК идентифицируют по положительному контролю, содержащему искомый специфический фрагмент ДНК, или по заранее известному размеру (числу нуклеотидных пар) фрагмента, который определяют с помощью стандартного молекулярного маркёра.

В присутствии специфического красителя — этидия бромида, включающегося в двухцепочечную ДНК, синтезированный фрагмент ДНК выявляется в виде светящейся под действием ультрафиолета полосы.

Размер фрагмента ДНК, определяемый при электрофорезе по расстоянию пробега от старта, должен соответствовать известному маркёру молекулярного веса или положительному контролю.

Другие методы определения результатов ПЦР основаны на гибридизации одно-цепочечных продуктов ПЦР с комплементарным к ним олигонуклеотидом — ДНК-зондом, меченным биотином, с последующей детекцией с помощью ферментативной реакции посредством, например, связывания с биотином конъюгата стрептавидин-щелочная фосфатаза.

 

Применение ПЦР в диагностике туберкулёза

Метод ПЦР в наибольшей степени применяется для ускоренной диагностики туберкулёза — обнаружения микобактерий туберкулёза в клинических образцах: мокроте, промывных водах бронхов, плевральном экссудате, моче, спинномозговой жидкости, пунктатах остеолизиса, аспиратах женских половых путей и различных биоптатах. При исследовании в Голландии около 500 образцов мокроты и бронхиальных смывов от 340 больных с подтверждённым диагнозом туберкулёза лёгких были изучены сравнительная чувствительность методов ПЦР, культурального исследования и микроскопии мазков. Чувствительность анализа составила 92,6, 88,9 и 52,4% соответственно. При этом специфичность всех методов была около 99%.

Проведено сравнение эффективности обнаружения микобактерий туберкулёза методами микроскопии мазков, посева на среду Левенштейна-Иенсена, тест-системы ВАСТЕС и ПЦР-анализа. ПЦР демонстрировала чувствительность 74,4%, микроскопия — 33,8%, посев на плотную среду — 48,9% и ВАСТЕС — 55,8%. Среднее время детекции для посева на среде Левенштейна-Иенсена — 24 дня, ВАСТЕС — 13 дней, ПЦР — 1 день.

 

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулезные микобактерии поражают все органы и ткани организма и поэтому могут выделяться различными путями. Наиболее важными с эпидемиологической точки зрения путями выделения туберкулезных микобактерий из организма человека являются дыхательные пути.

Обеззараживание мокроты и плевательниц

Специально выделенное лицо ежедневно собирает плевательницы с мокротой больных и помещает их в закрытый бак или специально сделанный металлический ящик с гнездами для плевательницы. Больным раздаются чистые плевательницы.

Обеззараживание мокроты вместе с плевательницами

Настольные и карманные плевательницы перед выдачей больным наполняют на 1/3 водой для лучшего опорожнения. Не реже раза в сутки плевательницы обеззараживают:

кипятят в течение 15 минут с момента закипания в 2% р-ре гидрокарбоната натрия, полностью покрывающем все плевательницы;

а плевательницы и сосуд, в котором происходила дезинфекция моют обычным способом.

Обеззараживание мокроты:

1) В эмалированный или фарфоровый сосуд с крышкой сливают мокроту, наполняя сосуд не более, чем на половину его объема. Затем к мокроте добавляют одно из следующих дезинфицирующих средств в сухом виде (в граммах на 1 л мокроты): хлорная известь – 200 г или хлорамин – 50 г с последующим добавлением такого же количества сульфата, хлорида аммония или 10% нашатырного спирта. Смесь хорошо перемешивают, закрывают крышкой и оставляют в сосуде с хлорной известью на 1 час, а с хлорамином – на 2 часа.

2) Мокроту заливают 2,5% активированным раствором хлорамина (на 1 часть мокроты берут 2 части раствора) и после тщательного перемешивания оставляют на 2 часа при температуре 15-18º С. При использовании 5% неактивированного раствора хлорамина длительность обеззараживания составляет 6 ч.

После удаления мокроты плевательницы обеззараживают путем кипячения в течение 15 мин. в 2% растворе соды, либо в течение 30 мин. в воде или же путем погружения на 1 час в 1% раствор хлорамина.

Обеззараживание посуды

освобождают от пищевых остатков и погружают в вертикальном положении на 2 часа в 0,5% раствор хлорамина. Затем полощут в проточной воде и ставят в сухожаровой шкаф 180 — 1 час 30 минут.

Посуду вытирать строго воспрещается.

Чистую посуду хранят в шкафу или на чистом столе.

Остатки пищи заливают 20% хлорно-известковым молоком на 2 часа или засыпают сухой хлорной известью 200 г на 1 литр отходов, гипохлоритом Са на 1 литр отходов 50 г или заливают 5% раствором гипохлорита.

Использованную ветошь для посуды и столов погружают в 1% раствор хлорамина или хлорной извести или 0,5% гипохлорита Са на 1 час. Затем прополаскивают под проточной водой с мылом и кипятят 15 мин. сушат и хранят в закрытых промаркированных емкостях.

Белье (постельное, нательное, столовое)

Белье до стирки хранят в отдельном изолированном помещении. В 5% не активированном растворе хлорамина замачивание продолжается 4-6 часов. Препараты хлора при дезинфекции цветного белья в большей или меньшей степени обесцвечивают его.

а также постельные принадлежности обеззараживают в дезинфекционных камерах.

Уборку помещений и находящихся в них предметов обстановки производят ежедневно обязательно влажным способом. Для мытья применяют горячие мыльные и 2% содовые растворы. Пятна туберкулезной мокроты дезинфицируют и удаляют 5% раствором хлорамина с помощью тряпки обильно смоченной в этом растворе.

Предметы уборки обеззараживают после каждой уборки кипячением в течение 15 минут.

а приемник ополаскивают горячей водой или погружают в дезинфицирующий раствор. Книги и игрушки не реже одного раза в 5 дней освобождают от пыли влажной протиркой

 

истории болезни

курса

История болезни составляется по следующему плану:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы.

3. Анамнез болезни.

4. Анамнез жизни.

5. Объективные данные.

6. Дополнительные методы обследования и их результаты.

7. Клинический диагноз.

8. Обоснование клинического диагноза.

9. Лечение.

10. Дневник.

11. Этапный эпикриз.

Жалобы

Необходимо обратить внимание на то, что туберкулез нередко протекает с малыми симптомами, а иногда и без симптомов, особенно у детей. Ребенок не всегда может правильно оценить свои жалобы. Нужно учесть, что активный туберкулезный процесс может протекать под маской гриппа, ангины, катара верхних дыхательных путей, пневмония и т.д.

Боли в грудной клетке связаны с вовлечением в процесс плевры, которая при туберкулезе поражается часто.

Кровохарканье связано с деструктивными процессами, в легких, у детей встречается редко.

Анамнез настоящего заболевания

При подозрении на туберкулез или установлению диагноза большое значение придается выявлению контакта. Для этого выясняется здоровье родителей и членов семьи, а при необходимости направление их на рентгенофлюорографическое обследование.

При выявлении контакта с больным активной формой туберкулеза уточняется длительность и характер контакта: постоянный, периодический, семейный, квартирный и т.д. Особенно опасен длительный семейный контакт с тяжелым больным.

Туберкулез чаще всего начинается постепенно, кроме острого милиарного туберкулеза. Течение длительное, волнообразное, чаще при недостаточном лечении прогрессирующее. Периоды обострения чередуются с затиханием процесса.

Для понимания особенностей клиники и течения туберкулезного процесса у каждого больного важно установить:

1) Характер первых симптомов заболевания и их развитие.

2) Время, прошедшее с момента появления первых симптомов болезни до выявления туберкулеза.

3) При каких обстоятельствах выявлен туберкулез (при профилактическом обследовании, при постановке туберкулиновых пробили обращении к врачу;

4) Сколько времени прошло с момента последнего рентгенологического исследования, выявившего заболевание.

5) Необходимо выяснить данные о прививках БЦЖ, их сроках, методе введения, дозах, о наличии прививочной реакции, отметить есть ли след от прививки (верхняя треть левого плеча), т.к. после прививки появляется часто положительная туберкулиновая проба.

6) Выяснить туберкулиновые пробы. Какая проба была сделана, ее результат, когда делали последний раз туберкулиновые пробы, делали ли раньше, какие, когда и их результат.

Данные о БЦЖ и туберкулиновых пробах имеют большое значение, т.к. появление впервые положительной туберкулиновой пробы (вираж) говорит о раннем первичном инфицировании, которое у детей до 3 лет приравнивается к активной форме туберкулеза и требует профилактического лечения.

Положительная туберкулиновая проба может быть результатом поствакцинальной аллергии и истинного инфицирования.

При появлении виража необходимо провести дифференциальную диагностику этих состояний.

При установлении периода первичной инфекции необходимо обследовать ребенка для решения вопроса, просто вираж или имеются проявления туберкулеза (ранняя туберкулезная интоксикация или локальные формы туберкулеза).

7) Каким был диагноз туберкулезного процесса при выявлении (его форма, наличие распада, возбудителя туберкулеза БК+).

Далее следует расспросить больного о течении его заболевания, о его лечении по поводу туберкулеза.

лечили больного, как он их переносил, не было ли побочных явлении от препаратов (каких именно) и в чем они выражались. Если больной лечился искусственным пневмотораксом или пневмоперитонеум, то необходимо установить время наложения, длительность лечения и его эффективность.

Если у больного было кровохарканье или кровотечение, то когда, сколько продолжалось, количество выделенной крови, повторялось ли, когда, сколько раз.

В заключение этой части анамнеза выясняют причины поступления больного в клинику (обострение туберкулеза, осложнения и т.д.) При поздней диагностике туберкулеза следует выяснить причины (поздняя обращаемость больного, длительное лечение по поводу другого заболевания).

Анамнез жизни

Развитие организма и перенесенные заболевания.

В этом разделе необходимо выяснить здоровье родителей не только в отношении заболевания туберкулезом, но и других хронических заболеваний, а также не было ли у матери при беременности токсикоза, что в свою очередь может влиять на дальнейшее развитие ребенка. Попадание в организм микобактерий не всегда вызывает заболевание туберкулезом. Для развития болезни необходимо сочетание различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов, ослабляющих организм человека и понижающих его устойчивость заболеваниям. К внутренним факторам, ослабляющим сопротивляемость организма, снижающим иммунитет, относятся перенесенные инфекционные заболевания, у детей — корь, скарлатина, коклюш, в/оспа и другие заболевания, особенно заболевания, поражающие органы дыхания. В настоящее время большое значение придается перенесенным вирусным и простудным заболеваниям, т.к. они сенсибилизируют организм, вызывают поражение дыхательных пути, а также из-за того, что сам туберкулез может протекать под маской этих заболевании.

Также к внутренним факторам можно отнести психические и физические травмы, тяжелые операции.

К внешним факторам относятся — санитарно-гигиенические и бытовые условия.

 

 

Объективный статус

Приступая к объективному исследованию больного туберкулезом легких, надо помнить, что туберкулез есть общее заболевание всего организма с местными проявлениями и что у больного туберкулезом могут быть сопутствующие заболевания и осложнения туберкулезного процесса. Поэтому при обследовании больного необходимо исследовать все органы, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы диагностики.

При внешнем осмотре не всегда можно выявить изменения, указывающие на наличие в организме активного туберкулезного процесса. При осмотре кожи — можно отметить бледность кожных покровов, которая у детей может проявляться только синевой под глазами, Можно выявить наличие характерных звездчатых с наличием сосочков рубцов после перенесенного туберкулеза периферических лимфоузлов, эритему нодозум и т.д. При осмотре глаз обращают внимание нет ли фликтен, блефарита, коньюктивита.

нередко туберкулез легких сочетается с костно-суставным туберкулезом

У детей при подозрении на туберкулез или при выявлении активного туберкулеза большое значение придается пальпации периферических лимфоузлов. В норме обычно пальпирует 2-3 группы лимфоузлов. При туберкулезе у детей лимфатическая система реагирует рано на туберкулезную инфекцию, попавшую в организм. Сначала в лимфоузлах выявляется лимфоидная гиперплазия их, а затем возникают специфические изменения. Поэтому при наличии туберкулеза у детей сначала увеличивается количество пальпируемых групп периферических лимфоузлов, а затем могут увеличиваться все группы их (12-13 групп).

по величине делят:

размер — сравнивают с размером проса

чечевицы

гороха

лесного ореха

голубиного яйца

Увеличение периферических лимфоузлов до 5 размера считают ответной реакцией лимфатической системы на туберкулезную инфекцию, если лимфоузлы увеличиваются больше 5 размера, то считают уже локальной формой туберкулеза — туберкулез периферических лимфоузлов.

При туберкулезной инфекции у детей периферические лимфоузлы различной величины, Затем определяют их консистенцию. В норме лимфоузлы мягкоэластичные, при туберкулезе становятся плотно эластичные, плотные, даже каменистой плотности. Причем характерно то, что при туберкулезе они могут быть различной консистенции в различных группах и в одной группе лимфоузлов.

В норме лимфоузлы в каждой группе до 2-3 (единичные), а при туберкулезе их может быть больше, если 4-5, то множественные, если больше 5, то многочисленна.

В процесс вовлекается окружающая ткань и могут быть спаяны между собой — явления периаденита. Лимфоузлы обычно безболезненные. У взрослых периферические лимфоузлы чаще не изменены.

рганов дыхания, особое внимание следует обратить на кашель, его характер, количество, характер выделяемой мокроты, одышку (степень выраженности), кровохарканье, кровотечение, боли (локализация, зависимость от дыхания, их характер). Отметить чистоту голоса (при туберкулезе гортани может наблюдаться различной степени дисфония).

Большое внимание уделяют осмотру грудной клетки. Определяют количество дыхательных движений в одну минуту и тип дыхания. Выявление ассиметрии в ее строении и экскурсии при дыхании может оказаться весьма ценным в диагностическом отношении. Так, западение над- и подключичных пространств говорит о сморщивании верхушки легкого; значительное западение одной половины грудной клетки является результатом массивных цирротических изменений в легких туберкулезного характера, плевральный шварт, пневмосклероза. Чаще у детей иногда на передней грудной стенке выявляется расширенная венозная сеть — симптом Видергофера, на спине расширение капиллярной сети — симптом Франка — указывающих на увеличение внутригрудных лимфоузлов и развитие венозных коллатералей.

Важным признаком является отставание в дыхании пораженной стороны. При пальпации можно выявить болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса — симптом защиты (Поттенджера-Воробьева) появляется как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются.

Не меньшее значение имеет выявление болевых точек, они часто отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры (раздражение вервей плечевого сплетения) и диафрагмальной плевры (раздражение диафрагмального нерва).

Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при покалачивании по ней может быть при медиастините. В каждом случае выявления болевых точек необходимо исключить наличие экстраторакальных воспалительных процессов. Пальпацией определяют характер голосового дрожания.

После этого переходят к перкуссии и аускультации. У детей перкуссии определяют нижнюю границу легких, высоту стояния легочных верхушек по отношению к ключице и остистому отростку 7 шейного позвоночника.

До 5-летнего возраста перкуссию начинают с ключицы и ниже, а с 5-летнего возраста с верхушек. С 5-летнего возраста определяют высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига, подвижность и экскурсию легочного края. При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек.

Сравнительное и топографической перкуссией выявляют участки измененного перкуторного звука, которые могут обуславливаться, как легочными, так и плевральными изменениями.

У детей и подростков чаще при туморозных формах бронхоаденита отмечается укорочение легочного звука парастернально, паравертебрально, в подмышечной области (симптом Мартинсона)

гр.позвонка у детей от 7 до 14 лет, ниже 4 гр.позвонка- старше 14 лет.

При дыхании, поджатие легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), из-за массивных плевральных наслоений и т.д.; вследствие изменении в слизистой и стенках бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание).

шейным позвонком и в межлопаточной области над бифуркацией трахеи. Над поверхностью грудной клетки бронхиальное дыхание выслушивается в случаях массивной инфильтрации и уплотнения легочной ткани, создающих условия для проведения звука из крупных бронхов. При меньшем уплотнении легочной ткани выслушивается резкое дыхание (вдох или выдох равны).

Амфорическое дыхание наблюдается редко и возникает при наличии больших и гигантских полостей (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Может определяться смешанное дыхание: бронховезикулярное, везико-бронхиальное.

гр.позвонка старше 14 лет — положительный симптом Деспина. Этот симптом определяется при увеличении внутригрудных лимфоузлов. Вторым аускультативным симптомом, который также говорит о вовлечении в процесс внутригрудных лимфоузлов, является шум волчка — симптом Смитта, выслушивается он над рукояткой грудины при запрокидывании головы и затем медленном опускании. От сердечных шумов он отливается тем, что выслушивается только в этом месте и никуда не проводится.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов (сухих и влажных, последние могут быть разного калибра и различной звучности).

При наличии активного туберкулезного процесса и начинающего распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться при покашливании на ограниченном покашливании участке.

Средние и крупнопузырчатые хрипы: особенно на вдохе, являются признаком каверны.

на выдохе.

определяют границы сердца (абсолютная и относительная тупость) и проводят аускультацию. Границы сердца при туберкулезе легких иногда могут быть значительно изменены вследствие смещения сердечно-сосудистого пучка в сторону поражения при сморщивании легкого или смещения экссудатом, газом при лечебном или спонтанном пневмотораксе) в здоровую сторону. Длительный легочный туберкулез может привести к выраженным дегенеративным изменениям в сердечной мышце.

обращают внимание на аппетит, боли в животе, неустойчивый стул (чередование поносов и запоров). Появление этих жалоб может быть основание заподозрить у больного туберкулез мезентериальных лимфоузлов или туберкулеза кишечника. При обследовании обращают внимание на осмотр, пальпацию, перкуссию органов брюшной полости. Глубокая скользящая пальпация после соответствующей подготовки с целью выявления лимфоузлов. Особое внимание уделяется пальпации:

1. По ходу прямых мышц живота.

2. Илеоцекальный угол.

3. Вокруг пупка.

болезненная или выскальзывает, утолщенная.

У больных хроническими формами туберкулеза, осложненные амилоидным перерождением внутренних органов, понос можно объяснить амилоидозом кишечника, у таких больных можно прощупать увеличенные и плотные печень и селезенку.

обращают внимание на наличие отеков, дизурических явлений.

у больного туберкулезом нередко выявляют повышенную раздражительность, плохой сон, обусловленные туберкулезной интоксикацией.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ

Лабораторные исследования

ицательным результатом посева, не может считаться достоверной.

лимфопения, моноцитоз, ускоренное СОЭ. Значительный лейкоцитоз (выше 12.000) говорит об остром течении процесса или присоединении неспецифического воспаления.

Особое значение придают соотношению между лимфоцитами и моноцитами. При остром течении, обострении, прогрессировании увеличивается количество моноцитов и падает количество лимфоцитов. При улучшении состояния количество моноцитов приходит к норме и увеличивается количество лимфоцитов.

При остром течении процесса и резко выраженной туберкулезной интоксикации в моче больных могут появляться следы белка, единичные эритроциты, лейкоциты и даже гиалиновые цилиндры. Со снижением процесса наступает нормализация мочи. Наличие в моче туберкулезного больного небольшого количества белка (от следов до 0,5-0,8%), значительного количества лейкоцитов (у взрослых свыше 8 в поле зрения, у детей свыше 5) при кислой реакции мочи может указать на туберкулез мочевой системы. Для исключения или подтверждения специфического поражения мочевой системы необходимы повторные исследования мочи на микобактерии туберкулеза (с применением методов флотации и посева.) и применение специальных методов исследования цистоскопия, ретроградная пиелография, внутривенная урография).

Рентгенологическое обследование

Большое внимание следует уделить интерпретации данных рентгенологического обследования легких.

Клинический диагноз

Диагноз туберкулеза ставится в соответствии с клинической классификацией, приказа № 109.

При постановке клинического диагноза учитывается:

а)   клиническая форма туберкулезного процесса

б)   локализация (по долям и сегментам)

в)   фаза процесса

г)   БК(+) и БК(-)

д)   осложнения туберкулезного процесса

сопутствующие заболевания

Обоснование лечения и план лечения больного

Необходимо обосновать проводимое лечение данному больному (учитывая клиническую форму, фазу, распространенность поражения и бацилловыделение.), остановиться на механизме действия антибактериальных и химиопрепаратов. Указать режим, питание, дозы препаратов, принимаемых больным, отметить переносимость препаратов. Наметить план дальнейшего лечения больного.

раз в 3 дня.

Заключительный эпикриз

В заключительном эпикризе, кроме стандартных сведений о больном, должны найти отражение: эффективность проводимого лечения, количество принятых препаратов (по каждому препарату отдельно).

Необходимо отразить рекомендации в плане дальнейшего лечения больного, с учетом динамики туберкулезного процесса от проведенного лечения, возможность оперативного лечения.

Необходимо остановиться на прогнозе заболевания у данного больного.

 

:

 

№ темы

Содержание раздела

Вид деятельности студентов

1

Историческая справка, актуальностъ вопроса, определение.

дискуссия, тесты

2

Этиология, эпидемиология.

опрос

3

Дезинфекция.

мозговой штурм

4

Осмотр больного туберкулёзом.

обсуждение, опрос

5

Курация ребёнка, больного туберкулёзом.

Решение ситуационных задач, тесты

45

 

7. Контролирующие материалы:

   Туберкулез у человека чаще вызывают:

bovis’,

tuberculosis’,

kansasii;

fortunatum;

avium-intracellulare.

:

псевдотуберкулез;

первичный туберкулез;

микобактериоз;

вторичный туберкулез;

диссеминированный туберкулез.

чаще выявляют у заболевших туберкулезом жителей:

крупных промышленных центров;

сельской местности;

высокогорной местности;

городов, расположенных на морском побережье;

населенных пунктов, расположенных в сейсмоопасных районах.

   Внелегочный туберкулез чаще отмечают у людей, инфицированных:

tuberculosis;

. kansasii’,

. bovis;

fortunatum;

avium-intracellutare.

Микобактериозы чаще диагностируют у больных:

сахарным диабетом;

ВИЧ-инфекцией;

хроническим бронхитом;

язвенной болезнью желудка;

алкоголизмом.

   Полная расшифровка генома МБТ — крупное научное достижение:

века;

века;

века;

века;

века.

   МБТ нельзя считать бациллами, потому что:

они имеют примитивное ядро без оболочки;

форма МТБ палочковидная;

в их цитоплазме отсутствует аппарат Гольджи;

в их цитоплазме отсутствуют лизосомы;

они не образуют спор.

   Микрокапсула МБТ имеет:

1-2 слоя;

2-3 слоя;

3-4 слоя;

4-5 слоев;

5-6 слоев.

   Микрокапсула МБТ обладает:

ярко выраженными антигенными свойствами;

липидным составом;

высокой токсичностью для человека;

высокой серологической активностью;

слабой связью со стенкой МБТ.

   В состав клеточной стенки МБТ входят:

ОДНК;

фосфолипиды;

РНК;

соли кальция;

соли аморфных фосфатов.

   Формирование лекарственной устойчивости у МБТ сопровождается:

утолщением клеточной стенки;

появлением пор в клеточной стенке;

истончением клеточной стенки;

принципиальным изменением состава клеточной стенки;

нестабильностью структуры клеточной стенки.

Т — это:

оболочка ядерной субстанции;

компонент микрокапсулы;

ядрышко ядерной субстанции;

компонент клеточной стенки;

фрагмент мезосомы.

Т содержит:

митохондрии;

лизосомы;

аппарат Гольджи;

гистоны;

микрогранулы.

Т позволяет оценить детальное исследование:

микрокапсулы;

Т;

корд-фактора;

рРНК микрогранул;

митохондрий цитоплазмы.

:

стабильность размеров и формы возбудителя туберкулеза;

осмотическую защиту;

химическую защиту;

передачу наследственных признаков;

индукцию воспалительной реакции.

:

фагосомой;

лизосомой;

мезосомой;

микрокапсулой;

эндосомой.

Т являются:

липиды оболочки ядра;

туберкулопротеиды;

полисахариды микрокапсулы;

полисахариды клеточной стенки;

липиды микрокапсулы.

   Размножение МБТ происходит преимущественно:

почкованием;

путем простого деления;

ветвлением;

почкованием и ветвлением;

путем простого деления и ветвлением.

Т погибают при воздействии прямого солнечного света в течение:

1,5ч;

3,5 ч;

5,5 ч;

7,5 ч;

10 ч.

   При культивировании первые признаки роста МБТ макроскопически обычно обнаруживают по истечении:

1-2 сут;

3-5 сут;

5-10 сут;

5-20 сут;

5-30 сут.

   Появление нитевидных, актиномицетных, зернистых и кокковидных форм МБТ обусловлено:

лекарствам;

ускоренным ростом бактериальной популяции;

длительной внутриклеточной локализацией возбудителей;

преобладанием размножения путем простого деления;

воздействием на возбудителя неблагоприятных факторов.

   Устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам отличается высоким уровнем полиморфизма и доминантно наследуется при мутациях ДНК:

мезосомы;

микросомы;

хромосом;

плазмид;

митохондрий.

   «Молекулярными часами» эволюции часто называют:

ДНК плазмид;

рРНК;

корд-фактор;

ДНК хромосом;

РНК плазмид.

   Осмотическую защиту МБТ в основном обеспечивает:

микросома;

корд-фактор;

плазмиды;

цитоплазматическая мембрана цитоплазмы;

клеточная стенка.

В индукции тканевой гиперчувствительности замедленного типа к МБТ непосредственно участвуют:

микросомы;

мезосомы;

рРНК;

компоненты клеточной стенки;

компоненты цитоплазматической мембраны.

   Воздействие специфических химиопрепаратов на МБТ способствует:

изменению биологического вида возбудителя;

-форм микобактерий;

увеличению числа внеклеточно расположенных штаммов;

повышению способности МБТ к простому делению;

повышению способности МБТ к почкованию.

   Фактор вирулентности МБТ называют:

фактором изменчивости;

фактором некроза опухоли;

корд-фактором;

фактором толерантности;

фактором проницаемости.

 

 

 

 

8. Самостоятельная работа

как метод лабораторной диагностики туберкулёза».

 

9. Список литературы

а) Основная литература:

с.

Туберкулез у детей и подростков / Под ред. В.А. Аксеновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272с.

б) Дополнительная литература:

. — 512 с. — (Серия «Национальные руководства»).

Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.

3. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В. и др. Фтизиопульмонология. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *